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北京市医疗机构ag8879环|优惠质量管理与控制指标(2015版)

发布日期:2016年04月15日

内容说明

 

  《北京市医疗机构ag8879环|优惠质量管理与控制指标》(以下简称《指标》)的制定主要依据原卫生部《ag8879环|优惠管理暂行规定》和原北京市卫生局《北京市ag8879环|优惠管理办法》,以及适用于ag8879环|优惠的各项法律法规规章制度。

  一、《指标》(2013版)自2013年执行后,对全市开展ag8879环|优惠的医疗机构整体质量管理水平的提高起到了积极的促进作用。  为更易于医疗机构学习掌握,更易于专家现场检查,更易于卫生计生行政、监督部门对检查结果的监控应用,持续提升我市ag8879环|优惠工作的质量管理和改进,我们在《指标》(2013版)基础上修订完成的《指标》(2015版)。

  二、《指标》(2015版)保留了“必备指标”,并纳入“机构管理指标”中,明确了卫生计生行政部门在医政管理方面的基本要求,也表达了行业的“红线”不能越。在日常检查中如发现机构“必备指标”项存在一项不合格,所有计分项分数无效,同时将有关情况上报卫生计生行政监督部门。

  三、《指标》(2015版)对检查指标名称进行了重新规范、对检查方法进行了明确、对评分标准进行了细化,详细列出每个检查点的扣分标准。

  四、《指标》(2015版)对各指标的分值进行了重新调整分配,“机构管理指标”100分、“质量控制指标”330分、“院感管理指标”100分、“服务管理指标”70分,进一步提高了体检质量管理的分值比重,降低基础性指标得分,主要目的是引导医疗机构加大对体检质量的全过程控制,向更高质量目标前进。

  五、《指标》(2015版)各项指标的评判标准,均参考了相关的法律法规、政策文件、地方标准和行业规范以及行业惯例,做到了有法可依,有据可循。

 

 

  一、机构管理指标(必备)

类别

序号

指标

检查方法

评分标准

监督处理意见

 

必备

指标

 

1

ag8879环|优惠资质

查看《医疗机构执业许可证》是否合法有效,查看《医疗机构执业许可证》副本备注栏是否登记“允许开展ag8879环|优惠”。

不能提供合法有效的《医疗机构执业许可证》或未登记“允许开展ag8879环|优惠”,不合格。

本项不合格,给予不良执业行为记分,依法给予行政处罚。

2

诊疗科目及相关执业活动

1.查看《医疗机构执业许可证》上登记的诊疗科目是否符合ag8879环|优惠要求,必设诊疗科目有内、外、妇产(妇科专业)、眼、耳鼻咽喉、口腔、医学影像、医学检验;医学影像科至少含X线诊断、心电诊断专业及超声诊断专业;医学检验科至少开展临床体液、血液学检验;

2.查看是否开展了超出登记诊疗科目范围的体检项目;

3.查看实际科室设置是否满足ag8879环|优惠相关诊疗科目的要求;

4.为保障体检质量,血常规及尿常规检查需在本机构内完成。

需按照核准登记的诊疗科目范围开展执业活动。

1.必设诊疗科目不齐全,不合格;

2.有超出登记诊疗科目范围开展体检项目的情况,不合格;

3.科室设置不齐全,不合格;

4.血常规及尿常规未在本机构内完成,不合格。

发现违法违规行为,下达监督意见书,按照规定给予不良执业行为记分,依法给予行政处罚。

3

相对独立的ag8879环|优惠场所及候检场所

现场查看体检场所及候检场所,应与医疗机构门诊、急诊场所分开。

不独立或不相对独立,不合格。

发现问题下达监督意见书

4

ag8879环|优惠场地面积

现场查看ag8879环|优惠场所建筑平面图,并实地检查。体检区域建筑总面积不少于400平方米。每个独立的检查室使用面积不少于6平方米(X射线检查室及使用分区符合国家相关标准的规定)。

1.建筑总面积小于400平方米,不合格;

2.每个检查科室使用面积小于6平方米,不合格;

3.X射线检查室面积及边长未达到《医用X射线诊断放射防护要求》(GBZ130-2013)中相关要求(见附件1),不合格。

发现问题下达监督意见书。

 

  一、机构管理指标(必备)

类别

序号

指标

检查方法

评分标准

监督处理意见

必备指标

5

ag8879环|优惠人员资质

 

1.查看医务人员花名册,抽查5名现场执业人员资质(《医师执业证书》、《护士执业证书》、《主检医师证》、《专业技术资格证书》等;

2.查看医疗机构出具的ag8879环|优惠报告,或查看医疗机构ag8879环|优惠信息系统,核查是否存在超范围执业或其他不符合执业要求的情况。

至少有2名内科或外科副主任医师及以上执业医师专职从事主检医师工作。每个检查科室至少有1名中级及以上专业技术职务的执业医师从事体检工作。至少具有10名注册护士。医技人员具有专业技术任职资格,医师并按照《医师执业证书》规定的执业地点、执业范围和执业类别执业。

1.发现人员资质问题,不合格;

2.发现超范围执业情况,不合格。

发现违法违规行为,下达监督意见书,按照规定给予不良执业行为记分,依法给予行政处罚。

6

放射诊疗工作基本要求

查看《放射诊疗许可证》、放射防护技术服务机构出具的设备及场所的年度《检测报告》

1.未取得《放射诊疗许可证》,不合格;

2.《放射诊疗许可证》已过有效期或者登记内容与实际不符,不合格;

3.无年度《检测报告》或者《检测报告》有不符合项,不合格。

本项不合格,给予不良执业行为记分,依法给予行政处罚。

7

ag8879环|优惠中的乙肝检查

查看是否有乙肝检查项目,如有需查看乙肝检查项目的“知情告知协议”和乙肝检验报告单发放的管理措施。

按照“人社部发〔2010〕12号”、“卫办医政发〔2010〕38号”、“京卫医字〔2010〕144号”、“卫办政法发〔2011〕14号”、“人社部发〔2011〕25号”、“京卫医字〔2011〕66号”等文件要求。

1.无“知情告知协议”,不合格;

2.未做到乙肝检验报告单密封、单独发放、本人领取(他人代领需本人授权委托),不合格。

发现问题下达监督意见书。

8

委托其他实验室检验

1.查看“委托检验服务协议书”,协议书应规定双方的职责、委托服务应达到的标准,协议书须有法人或法人指定的委托人签署,并有单位公章;

2.查看受托实验室执业资质、通过认可、认证或权威评审的证明材料、质量保证文件、作业指导书、标本交接记录和报告单交接发送纸质或电子记录等。

应符合《北京市ag8879环|优惠管理办法》附件1《委托医学检验管理规范》相关条款。

1.委托检验服务协议书”无法人签字(他人签字须有法人授权)或未明确双方职责及服务标准,不合格;

2.委托单位在委托前,有责任查验受委托单位有关业务情况,并如实做出评价,不能提供有关工作文字材料及记录不合格。

发现问题下达监督意见书。

 

 

二、机构管理指标(100分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

机构

管理

100

13

ag8879环|优惠数据上报

1.查看是否配备专(兼)职的统计人员;

2.查看是否按时上报法定报表;

3.查看上报的法定报表是否符合要求;

4.查看机构内部统计材料存档。

按照《北京市卫生局关于加强医疗机构体检统计工作的通知》京卫医字〔2010〕100号文件要求。

1.配备专(兼)职的统计人员,扣5分;

2.未按时上报法定报表(京卫体G1-1表、京卫体G1-15-1表、京卫体G1-15-2表),扣5分;

3.法定报表上报内容不全,扣5分;

4.无负责人签字的统计上报存档记录,扣5分。

注:2和3相关结果由“北京市体检信息平台”专职管理人员出具。

20

        

14

机构名称

1.查看机构对外标牌是否与医疗机构执业许可证登记名称一致

2.查看机构出具的体检报告上所使用的机构名称是否与医疗机构执业许可证登记名称一致

机构对外标牌、机构出具的体检报告上所使用的机构名称,须与医疗机构执业许可证登记名称一致。出现不一致情况不得分。

5

   

15

上岗标牌

抽查在岗工作人员是否佩戴标牌。

医疗机构工作人员上岗工作,佩带载有本人相关信息的标牌。未佩戴,每人扣1分,最高扣5分。

5

  

 

 

 

三、质量控制指标(330分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

组织

建设

10

16

ag8879环|优惠质量管理组织

1.检查ag8879环|优惠质量管理组织架构;

2.检查人员分工和职责,设专人负责质量管理;

3.检查质控工作记录(应含有质控会议、业务培训等记录,最少半年一次)。

1.无质量管理组织文字材料,扣3分

2.无人员分工和职责文字材料,扣3分;

3.无质控工作记录,扣4分。

10

       

制度

建设

15

17

ag8879环|优惠基本制度及岗位职责

1.现场查看制度及岗位职责,检查是否齐全;检查制度是否切合单位实际、是否适时调整修改;

2.检查各制度的执行记录。

有针对ag8879环|优惠的基本制度(至少包含《北京市ag8879环|优惠管理办法》要求的十八项基本制度)和针对体检岗位设置的岗位职责。制度应切实可行并有执行记录,各岗位职责应明确。

1.无制度,扣6分;无岗位职责,扣6分;缺一条制度扣1分,缺一项岗位职责扣1分;内容缺少或不切实际,酌情扣分;

2.无执行记录,扣3分;缺少一项执行记录扣0.5分,最多扣3分。

15

    

人员

培训

5

18

医护技人员培训及考核

有机构内部培训管理记录(培训课件、培训签到表)

无管理记录扣5分,记录不全扣2分。

5

   

流程

管理

50

19

科室检查操作规范

现场抽查两个物理检查科室(内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科),查看检查项目是否全面,检查方法是否正确,同时检查人员当场提问医生有关检查要点。

每个检查科室10分。

检查项目不全扣5分,检查方法错误扣5分。

 

20

    

20

受检者唯一标识管理

1.现场查看医疗机构在唯一标识管理方面的措施;

2.现场抽查采血岗位、放射检查岗位及物理检查岗位各一人,是否对受检者信息进行查对;

3.未整合到体检报告中的受检者检查结果,应在每页注明受检者基本信息(至少含姓名、性别、年龄)。

1.无唯一标识管理方面的措施,扣5分;

2.现场检查相关岗位人员未核对信息的,扣5分;

3.未注明受检者基本信息的,扣5分。

15

    

21

受检者意外情况处理

1.现场查看急救设备是否齐全且状态良好;

2.查看急救药品是否在有效期内;

3.查看急救处理流程(方案或流程图);

4.现场抽查3人进行急救知识问答或心肺复苏考核。

1.发现急救设备不齐全或不能正常使用,扣5分;

2.发现急救药品过期,扣5分;

3.无急救流程,扣2分,急救流程有缺陷扣1分;

4.现场急救考核不合格,每人扣1分。

15

  

 

三、质量控制指标(330分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

报告

管理

50

22

ag8879环|优惠报告质量管理

1.查看体检报告质量管理制度,有专(兼)职人员定期对体检报告进行检查;

2.查看体检报告日常检查记录(按照本机构体检量的3%抽检,至少每月抽查一次)。

体检报告质量管理制度,制度切实可行,并有执行记录。

1.无体检报告质量管理制度,扣5分,有制度但不符合实际,扣3分;无专(兼)职人员负责,扣2分;

2.无体检报告日常检查记录,扣8分;有记录但数量及频次不达标,扣5分。

15

   

23

ag8879环|优惠报告评价

现场查看5份报告,要求:

1.内容完整,至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室和医学影像学检查报告,主检结论、健康建议以及各检查科室医护人员签名;

2.各科室对于阳性体征的解释和建议必须符合诊疗常规;主检结论不能与报告中相关科室记录的体征或提出的建议相矛盾;主检结论中阳性结果应按重要性排序;

3.体检报告主检结论需由主检医师出具。

每份报告5分。

1.内容不完整,扣1分;

2.科室阳性体征建议内容不符合诊疗常规,扣1分;主检结论与检查科室体征不一致,扣1分;阳性结果未按照重要性排序,扣1分;

3.发现一份报告主检结论不是由主检医师出具,扣1分。

25

   

 

 

24

体检高危异常结果管理

1.查看高危异常检查结果报告制度;

2.查看高危异常检查结果是否在规定时间内告知受检者,检查相关记录,包括通知的时间、通知情况、通知未果者的处理、随访情况等。

1.无高危异常检查结果报告制度,扣5分;

2.无相关记录,扣5分;相关记录不完整,缺一项扣0.5分,最多扣5分。

10

    

 

 

检验

管理

100

25

检验质量管理制度

1.现场查看质量管理制度(包括:质量目标、样本采集手册、检验报告管理、阳性结果管理、人员岗位描述等);

2.有相应标准操作规程和实施记录。

1.无管理制度,扣5分;每缺少一项制度,扣1分;

2.无标准操作规程,扣5分;无实施记录,扣5分;每缺少一项,扣1分。

15

   

  

26

检验项目设置

现场查看。

检验项目符合国家卫生计生委《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》,不符合不得分。

5

   

 

  

 

 

三、质量控制指标(330分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

检验

管理

100

27

检验设备管理

1.检验设备应有标识并定期校准、保养、维修等维护制度和相关记录;

2.实验室用水应符合中国国家实验室用水GB6682-2000标准,现场查看实验室用水监测记录

查看设备校准、保养、维修制度和相关记录,设备标识。

1.无上述制度扣5分,缺少一项制度,扣1分;无相关记录扣5分;

2.设备未进行年度校准,扣8分;无相关标识扣1分;

3.实验室用水不达标或无用水监测记录,扣1分。

20

   

28

检验试剂购置和使用

现场抽查经营企业的《营业执照》、《医疗器械经营企业许可证》或《药品经营许可证》和生产企业的《医疗器械生产企业许可证》、相关产品《医疗器械注册证》或《药品生产许可证》的复印件。

发现不符合规定的情况不得分

5

  

29

检验科布局

1.实验室布局合理,实验区和非实验区有效分隔;

2.实验区有生物安全标识,能够有效通风。

3.实验室保持清洁卫生环境、温湿度能够保证检验设备正常运行。

1.布局不合理,扣3分;

2.无实验区生物标识,扣1分;无有效通风,扣3分。

3.实验室环境条件不达标,扣3分;

10

  

30

实验室室内质量

控制及室间质评

1.查阅室内质控和室间质评程序文件;

2.查看室内质控情况(覆盖的项目是否全面);

3.查看室内质控物的使用是否规范;

4.查阅质控规则及室内质控报告月总结;

5.参加室间质评活动(覆盖全部检测项目),上一周期质评结果是否合格;

6.没有适宜的室间质评活动参加时,是否开展检验结果的室间比对;

7.参加北京市医学检验质量控制和改进中心组织的室内质控结果实时监控且成绩合格;

8.查看委托检验项目质量保证证明材料

要求实验室开展室内质控、参加室间质评。

1.室内质控和室间质评程序文件与实际应用不符,扣5分;

2.室内质控未覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型,扣2分;

3.定量实验应至少采用2个浓度水平的质控物,浓度不够扣3分;定性实验应采用阴性、阳性(弱阳性)质控物,无弱阳性扣3分,每次检测未做质控一项扣3分;

4.质控规则不符合北京市医学检验质量控制和改进中心要求,扣2分;月总结不符合要求、(失控无分析、判断不准确、无专人签字),扣2分;

5.室内质控实时监控成绩不合格,每一项扣2分;

6.未参加室间质评活动,扣4分;回报结果结果不满意时未做原因分析及纠正,扣1分;

6. 没有适宜的室间质评活动参加时,未进行室间比对活动,扣4分;

8.无委托检验项目质量保证证明材料扣2分。

30

  

31

检验科生物安全管理

1.查看生物安全管理制度及风险评估程序,并有相关记录;

2.查看样本管理制度及记录(包含样本采样时间、样本送检时间、样本(外送)交接、样本状态、样本预处理、样本检测后处置)。

检验科应有生物安全管理及风险评估制度,制定并落实样本管理制度

1.无生物安全管理制度及风险评估程序,扣5分;无记录,扣2分;

2.无样本管理制度,扣2分;无相关记录,扣6分。

15

  

 

三、质量控制指标(330分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

影像

管理

100

32

放射检查项目设置

1.查看体检项目设置;

2.查看明示的CT检查项目限制条款内容;

3.查看体检报告和设备使用记录。

按照《卫生部办公厅关于规范ag8879环|优惠应用放射检查技术的通知》(卫办监督发〔2012〕148号)执行。不得使用PET、SPECT等设备体检,无明显疾病风险指征不宜使用CT。为保证受检者健康利益最大化,在北京地区,推荐使用DR、CR或普通X线摄影。

1.ag8879环|优惠项目中设置PET、SPECT检查项目的扣10分;

2.未明示CT检查项目限制条款或内容含蓄、模糊的扣5分;

3.存在使用透视检查方法的扣5分。

10

  

33

放射影像质量管理

现场查阅各项制度并检查执行记录

1.查阅设备定期检测制度;

2.查阅影像质量评估制度和记录;

3.查阅诊断质量评估制度和记录;

4.查阅影像资料自查、互查制度和记录。

ag8879环|优惠医学影像质量保障、定期评估制度应包含有:设备定期检测制度(至少明确检测频次、检测机构、不合格设备管理),影像质量评估制度,诊断质量评估制度,影像资料自查、互查制度(以上三项制度至少明确责任部门、人员、频次)。

1.无设备定期检测制度扣6分;内容每缺少一个要素扣1分。

2.无影像质量评估制度扣6分;内容每缺少一个要素扣1分;评估记录粗糙、不可追溯,最多扣3分;

3.无诊断质量评估制度扣6分;内容每缺少一个要素扣1分;评估记录粗糙、不可追溯,最多扣3分;

4.无影像资料自查、互查制度扣6分内容每缺少一个要素扣1分;评估记录粗糙、不可追溯,最多扣3分。

24

     

34

放射防护管理

现场查阅各项制度并检查执行记录

1.查阅医用射线装置使用、检修与维护制度制度和使用、检修与维护记录;

2.查阅放射设备安全操作规程;

3.查阅受检者防护制度并进行现场查验。

制度应包含: 医用射线装置使用、检修与维护制度(至少明确责任部门、相关人员职责、检维修频次),放射设备安全操作规程(至少明确操作程序、适用范围、故障处置),受检者防护制度(至少明确受检人员识别、防护用品使用、室内候诊管理)。

1.无医用放射诊疗设备使用、检修与维护制度扣6分;内容每缺少一个要素扣1分;记录粗糙、缺乏可追溯性,最多扣3分;

2.存在无放射设备安全操作规程或不全扣6分;内容每缺少一个要素扣1分;记录粗糙、缺乏可追溯性,最多扣3分;

3.无受检者防护制度扣6分;内容每缺少一个要素扣1分;制度内容未落实,最多扣3分。

18

     

 

 

三、质量控制指标(330分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

影像

管理

100

34

放射防护管理

现场查看放射防护设施

1.检查平开门的闭门装置,推拉门的管理要求,并现场查看使用、执行情况;

2.检查工作状态指示灯和警示语句;

3.检查电离辐射警告标志;

4.检查X射线检查设备配置的可调节照射野大小的升降式防护设施或受检者防护个人用品(至少三套);

5.检查室外候诊处放射防护知识宣传栏和告知内容。

放射防护设施应满足相关要求,有闭门装置、有指示灯及警示用语、有电离辐射警告标志、配置受检者个人防护设施。

1.无闭门装置/制度或闭门装置不全或闭门装置安装不符合要求或工作状态不正常/未按要求执行,扣2分;

2.门上未安装有工作状态指示灯或指示灯安装不全或指示灯安装不符合要求或指示灯状态不正常,扣2分;指示灯处无警示语句,扣1分;

3.无电离辐射警告标志或电离辐射警告标志不全,扣2分;

4.存在未配置或未使用受检者个人防护设施或用品的扣4分;存在配置的可调节照射野大小的升降式防护设施未有效使用,或每台设备受检者个人防护用品少于三套,扣2分;受检者个人防护用品使用不规范的扣1分;

5.存在未设置防护知识宣传栏和必要的防护安全、检查告知的扣2分;内容存在欠缺的扣1分。

 

13

     

 

现场抽查人员并查阅证明文件

1.查阅近2年职业健康检查报告及其结论;

2.查阅近1年个人剂量监测报告或证明文件;

3.查阅近2年培训(卫生部门组织的)合格证明文件。

放射工作人员的管理是否符合国家相关法规要求:进行岗前或岗中(间隔不超过2年)职业健康检查,且体检结论具备上岗条件;接受个人剂量监测,每年不少于4次监测;在2年内接受放射防护知识和法规培训(卫生部门组织的)合格证明文件。

1.现场未提供体检报告的扣2分;存在未按法规要求进行岗前或岗中(间隔大于2年)职业健康检查的扣1分;存在无最终体检结论的扣0.5分;

2.现场未提供个人剂量监测报告的扣2分;存在未按法规要求接受个人剂量监测的扣1分;存在个人剂量监测频次不符合规范的扣0.5分;

3.现场未提供培训合格证明文件的扣1分;存在未按法规要求接受培训的扣0.5分。

5

  

35

心电图质量管理

现场抽查10份心电图

1.心电图原始图上标有检查时间、受检者基本信息、检查者、诊断医师签名;

2.采集的心电图符合心电图诊断的基本要求;

3.异常心电图应作出具体心电图诊断;

4.心电图诊断文辞规范、诊断正确。

不符合上述要求,每份扣1分。

10

  

36

超声质量管理

现场查看

1.超声岗位医师的操作是否规范;

2.使用设备是否满足检查项目开展条件;

3.结果描述是否全面、准确、详细;

4.是否留存受检者个人信息及影像资料;

5.是否具有B超影像工作站。

1.超声检查操作不规范或有遗漏,扣6分;

2.检查项目超出使用B超设备的功能,扣6分;

3.B超检查描述不符合要求,扣2分;

4.未留存受检者个人信息及影像资料,扣4分;

5.无B超影像工作站,扣2分。

20

  

 

四、院感管理指标(100分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

组织建设

30

37

组织管理

1.检查是否设立院感组织机构、是否配备专(兼)职院感管理人员;

2.检查相关工作记录及改进措施。

1.无医院感染管理组织或未设有专(兼)职人员,扣5分;

2.无工作记录及改进措施,扣5分;工作记录不完善或改进措施无效,最多扣5分。

10

  

38

管理制度建设

现场查看有无院感制度,制度是否全面、规范。

制度至少应包括以下内容:院感报告、医疗废物污水管理、环境清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理。

1.院感制度内容缺一项,扣1分;

2.院感制度不完善,最多扣4分。

10

  

39

人员培训

检查专(兼)职人员培训记录和培训材料;抽查3名其他人员培训记录和培训材料。

医院感染管理专(兼)职人员每年至少参加1次市或区级医院感染专题培训,其他人员每年至少参加1次院内或院外培训。

一人检查不达标,扣1分。

4

  

40

院感知识掌握

抽查当日在岗人员3人,根据其岗位特点了解院感知识的知晓情况。方法包括问答、现场操作或模拟操作。

抽查内容包括医院感染的定义、医院感染的报告、标准预防、手卫生、手套、口罩的正确使用、锐器伤后的紧急处理方法、消毒、灭菌等。

回答不准确或不完善,每人最多扣2分。

6

  

布局

环境

10

41

ag8879环|优惠区域布局及环境

现场查看体检区域

ag8879环|优惠区域布局流程合理,环境整洁、无卫生死角,清洁卫生技术与管理符合《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》(京卫医字〔2013〕192号)要求。

1.体检区域存在布局流程不合理,扣4分;

2.体检区域内存在环境不整洁、有卫生死角,扣4分;

3.存在其他不符合《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》内容的,扣2分。

10

  

 

四、院感管理指标(100分)

指标

序号

检查内容

检查方法

评分标准

分值

得分

医疗

用品

管理

12

42

重复使用医疗用品管理

1.现场查看医疗用品清洗、消毒或灭菌情况;

2.进行相应效果监测;

3.查看相应制度和执行记录。

 

ag8879环|优惠医疗用品重复使用应符合原卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》

1.医疗用品清洗、消毒、灭菌不规范,扣2分;

2.效果监测不达标,扣2分;

3.相应制度或执行记录不完善,扣2分。

6

  

43

一次性使用医疗用品管理

抽查3一次性使用医疗用品的资质、验收、贮存条件、使用前的检查、使用后的处置。

一次性使用医疗用品的管理参照《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》。

一项不符合扣2分。

6

  

手卫生

16

44

手卫生设施

现场查看重点科室(检验科、妇科、外科、采血室)的手卫生设施,包括非接触式水龙头、流动水、洗手液、干手器或纸巾、速干手消毒剂。

医疗机构应为工作人员提供必要的手卫生设施,一个科室不达标,扣2分。

6

  

45

手卫生依从性与正确性

现场抽查5人次。

手卫生依从性与正确性应符合《手卫生规范》,一人不达标,扣2分。

10

  

院感

防护

16

46

工作人员防护用品

现场检查采血室、清洗消毒间、医疗废物暂存处必备防护用品。

医疗机构应为工作人员提供必要的合格(岗位需要)的防护用品,一项不达标,扣2分。

6

  

47

受检者清洁消毒隔离设施

现场查看清洁消毒隔离设施,包括眼罩、采血用品(一人一巾一带),妇科、腔内超声等供受检者使用的隔离单等。

医疗机构应为受检者提供必要的合格的清洁消毒隔离设施,一项措施不到位,扣2分。

6

  

48

职业暴露的报告和监测

1.现场提问高危岗位人员是否知晓职业暴露的有关要求;

2.查看记录(含每月一次的零记录)。

1.岗位人员回答不准确,扣2分;

2.无记录,扣2分,缺少一次扣0.5分,最多2分。

4

  

医疗废物管理

16

49

医疗废物的管理

1.检查医疗废物知识培训、处理流程、环节记录、转运合同;

2.检查医疗废物暂存处是否符合要求;

3.损伤性废物是否使用利器盒。

医疗废物的管理执行《北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定》

1.医疗废物知识培训、处理流程、环节记录、转运合同,一项不达标,扣1分;

2.医疗废物暂存处设置或管理不符合要求,最多扣4分;

3. 损伤性废物未使用利器盒,扣2分。

10

  

50

污水处理

1.查看污水处理设施和日常监测记录;

2.查看CDC或环保部门的检测报告(至少每年1次)。

污水处理符合《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2005

1.无污水处理设施不得分;日常监测记录不完善,扣3分;

2.无检测报告,扣3分。

6

  

 

 

五、服务管理指标(70分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

公示

告知

20

51

检前告知与提示

1.现场查看体检区域内有无方便受检者看到的体检相关情况的指导或告知;

2.现场查看妇科检查和腔内超声检查针对女性(未婚者)是否有告知栏和知情同意书,检查相关岗位医务人员是否在检查开始前再次与受检者本人确认;

3.现场查看有无餐前餐后项目提示。

1.告知至少包含:工作时间、体检须知、体检流程。指导或告知项目不全,每项扣3分;

2.无告知栏和知情同意书,扣3分;未与受检者本人确认,扣2分;

3.无餐前餐后项目提示,扣2分。

10

  

52

体检项目公示

1.现场查看体检项目公示内容是否全面;

2.现场查看公示内容是否在体检场所公共区域展示;

3.现场查看委托项目公示内容是否全面。

1.公示内容应包括基础体检项目、价格、项目意义介绍;无体检项目公示,扣5分;公示内容不全,缺一项扣1分;

2.公示未在公共区域明显展示,扣2分;

3.委托项目公示应包括体检项目、外送单位名称和资质。未公示扣5分;公示项目不全,每项扣0.5分,最多扣5分。

10

  

受检者感受

30

53

现场咨询服务

现场查看是否设立有咨询台或咨询人员,咨询人员是否有明显标识。

未设咨询台或咨询人员、咨询人员未佩戴明显标识,扣6分。

6

  

54

电话咨询服务

1.现场查看,是否有预约及咨询电话;

2.工作时间拨打预约及咨询电话1分钟内是否有人接听(不含占线);

3.现场模拟咨询,接听电话态度是否良好、解释是否到位。

1.无预约及咨询电话,扣5分;

2.有咨询电话但接听不及时,扣3分;

3.态度不好或解释不到位,扣2分。

5

  

55

服务标识

现场查看是否有体检流程相关指引或指示,体检科室标识是否准确,相关公共设施牌是否明显(如洗手间、电梯、公用电话、楼梯等)。

缺一类,扣1分。

3

  

 

五、服务管理指标(70分)

项目

序号

指标

检查方法

评分标准

分值

得分

受检

30

56

受检者隐私保护

抽查三个有身体暴露检查的科室(如:内科、外科、妇科、B超等),应做到一受检者一室,检查时关门或有遮挡。

一个科室不达标,扣2分。

6

  

57

健康教育宣传

现场查看是否有健康教育宣传,形式包括现场讲座、视频广播、健康知识展板、健康书籍、健康画册等。

无健康教育宣传,不得分。

5

  

58

体检报告发放

现场随机抽取3份体检报告,检查是否在约定时间内完成;现场查看取报告记录。

机构应按约定时间出具体检报告,受检者领取报告应有记录(签字、短信、快递或网络),一份报告未在约定时间内完成,扣1分;取报告无记录(领取者或受委托领取者签名、日期、份数等),扣2分,记录不全扣1分。

5

  

投诉

管理

10

59

受检者投诉

1.现场查看是否设立有效的投诉电话或投诉岗位、投诉流程;

2.现场查看是否有明确的投诉记录及改进措施。

1.未设有投诉电话或投诉岗位的,扣5分;无清晰投诉流程,扣2分;

2.无投诉记录及改进措施,扣3分。

10

  

受检者安全

10

60

体检安全管理

1.现场查看安全生产制度及应急预案,查看应急事故模拟演练记录或图片;

2.现场查看体检区域内有无安全器材及设施(如应急灯、消防器材、无障碍通道等),安全类警示牌(如小心碰头、当心滑跌、当心触电等)和消防类警示牌(如安全逃生图、紧急出口、禁止吸烟、灭火器等)。

1.无制度或预案,扣2分;无演练记录,扣2分;

2.器材或设施不全,扣3分;警示牌不全,扣3分。

10

    

 

 

 


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